Die AOK Bayern fordert bessere gesetzliche Möglichkeiten, um Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen aufzudecken. Gemeinsam mit der Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG) setzt sie vor allem auf künstliche Intelligenz, die Zusammenführung von Daten und gezieltere Kontrollen.
KI soll große Datenmengen auf ungewöhnliche Abrechnungsmuster, auffällige Häufungen und Unregelmäßigkeiten über verschiedene Leistungsbereiche hinweg untersuchen. Dadurch könnten Verdachtsfälle früher erkannt und Prüfungen gezielter eingeleitet werden. Die AOK fordert dafür einen klaren Rechtsrahmen, der festlegt, welche Daten Krankenkassen nutzen und miteinander verknüpfen dürfen.
Ein systematischeres Vorgehen sei besonders in der Pflege nötig
Bislang liegen relevante Informationen häufig bei unterschiedlichen Krankenkassen und Behörden. Einzelne Auffälligkeiten lassen sich deshalb nicht immer als Teil eines größeren Betrugsmusters erkennen. Die AOK verlangt einen besseren, rechtssicheren Datenaustausch zwischen den beteiligten Stellen. Auch Hinweise von Mitarbeitern und Versicherten sollen systematisch ausgewertet und mit anderen Erkenntnissen abgeglichen werden.
Ein systematischeres Vorgehen sei besonders in der Pflege nötig. Rechnungen, Dienstpläne und Leistungsnachweise müssten häufig noch einzeln von Hand kontrolliert werden. Die flächendeckende digitale Abrechnung soll diese Prüfungen erleichtern. Gleichzeitig fordert die AOK einfachere Dokumentations- und Organisationsstrukturen, um Pflegeeinrichtungen von Bürokratie zu entlasten.
Hohe Schäden auch in der Pflegeversicherung
In den Jahren 2024 und 2025 gingen bei der AOK Bayern 4.278 Hinweise auf mögliches Fehlverhalten ein. Sie verfolgte 4.052 Fälle und stellte in der Kranken- und Pflegeversicherung Schäden von insgesamt 24,64 Millionen Euro fest. Forderungen über 12,28 Millionen Euro konnten gesichert werden. Die meisten Fälle und die größten Schäden entfielen nach Angaben der Kasse auf die Bereiche Pflegeversicherung, Arzneimittel und Heilmittel.
Die ZKG leitete seit ihrer Gründung 2020 mehr als 3.000 Ermittlungsverfahren ein. Ihr Leiter Torsten Haase kritisiert, dass bestehende Kontrollsysteme häufig personalintensiv und leicht zu umgehen seien.
AOK-Chefin Irmgard Stippler betont, die große Mehrheit der Leistungserbringer dürfe nicht unter Generalverdacht geraten. KI solle lediglich Auffälligkeiten aufzeigen, nicht selbst über Betrug entscheiden. Fachleute sollten weiterhin anschließend die Situation bewerten.